2021年3月31日，国家医保局召开视频会议，推进2021年医保支付方式改革试点，制定了两个试点项目。每年支付积分值(DIP)。会议明确了工作目标，提出了时间和进度要求。 30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年将开始一次性实际支付，确保所有试点城市在2021年底前实现实际支付。
根据国家医保局相关部署和安排，DRG和DIP医保支付方式改革预计于2021年底进入实际支付。 DRG和DIP的费用管理在哪里？哪些方面会影响医院的收入？上一期《一书树》转载博士澄清了重要环节。今天我们的编辑提供一些想法。
DIP支付流程
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节点一：填写医保结算清单
DIP分组的框架结构是基于ICD-10和ICD-9-CM3的前几个代码，因此ICD-10和ICD-9-CM3的填充质量受DIP分组的影响更大。由于DIP 中的组数量较多，我们预计DIP 中因病历问题而发生组变更的可能性比DRG 中高得多。因此，医疗机构在申请DIP时，必须密切关注病历主页的上传规范和质量。
医保结算表中的大部分项目可以直接从HIS系统病历主页数据库中导入，但由于病历和医保的录入要求不同，诊断和手术部分必须分别录入。至少现在，它出现在主页和列表中。
医保结算清单最重要的内容是：
1、主要诊断及编码
2. 其他诊断及代码
3.主要手术操作及编码
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节点2：上传医保结算清单到DIP目录组
健康保险结算清单输入过程全部以人类语言完成，必须翻译成机器语言，以便Grouper 正确识别和分组。除了常规的数据传输接口外，重要的是映射我院的ICD代码和医保版本代码。这意味着无论您的医院使用什么ICD 代码版本，都必须先将其转换为您的健康保险版本代码，然后才能上传到DIP Grouper。
目前，DIP 分组通常由地方卫生计划主导，参考国家DIP 目录进行计算，然后与情报部门和软件制造商合作，最终确定并为各方开放接口。医院医保和病案部门可以主动协助确保接口的完整性和编码映射表的准确性和完整性。
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节点3：DIP组——进入基线疾病组
DIP按照“疾病诊断+治疗”的分类原则，客观匹配付费清单中的“疾病诊断”和“治疗”，然后映射到对应的疾病分类。手术方法、诊断和治疗方法的不同组合导致不同的分组结果。由于保守治疗和手术治疗之间存在显着差异，因此仔细选择主要诊断、主要手术和编码非常重要。例如，病例A进入基准疾病类别1，得分为1000分。
四
: 节点4 的系数系统加权
根据机构间不同的机构性质和机构级别，设置相应的系数对事件得分进行加权。这在DIP支付中称为因子系统，目前该地区常用的因子系统有：
医疗机构系数：反映医疗机构间医疗水平差异的系数。 CMI系数：长期住院患者比例系数。频繁转会的因素仍然基于A案例。例如，如果病例在三级医院接受治疗，则此时的权重因子为1.1。是1100分。
五
节点5：清除辅助目录
严重程度辅助目录的应用是根据复杂疾病的病因和提供多种医疗服务的方式对已经建立的三级目录进行分类，并将分数相加的过程。使用正或负系数为您的系数添加奖金，以准确预算、管理和支付您的医疗费用。辅助目录分为病情严重性辅助目录和违法行为辅助目录。
1.疾病严重程度补充目录调整
DIP辅助目录体系旨在通过关注医疗服务的不确定性特征，根据疾病的个体特征主动修改主目录的付费标准，从而实现更加精准的付费。
（1）CCI指数：如果病历中存在多种严重程度较高的并发症/合并症，CCI指数可以更好地反映医疗费用。通过大数据建模技术，利用大量数据计算出不同类别的病例成本差异，包括诊断数和诊断前四位代码，以及每个前四位的严重程度权重值调整关系。诊断已确定。
通过CCI指数，可以将病例并发症/合并症的严重程度分为四个级别：非常严重、严重、正常和无。医院CCI指数越高，其获得的医疗保险和医疗保险收入就越高。反之，医院的医保和医保收入越低，你就越不利。
（2）“疾病严重程度分类”：根据有无并发症/合并症、并发症/合并症程度、死亡状况等疾病数据特征，将DIP病例划分为中度疾病（二级分类）。严重（等级）。 级）和死亡（四级）以及其余不符合上述分级规则的病例纳入《二级诊断疾病补充目录》，作为一级病例进行评估和管理。
(3)“肿瘤严重程度分类”：肿瘤疾病的并发症/合并症，
肿瘤转移、放疗、化疗等按照严重程度进行分类，肿瘤严重程度分级以疾病严重程度分级补充目录为基础，叠加肿瘤转移、放疗、化疗等。这是专门针对肿瘤DIP的修正目录。严重程度分为五个级别：死亡病例（VI级）、死亡病例（VI级）、转移病例（IV级）、重症病例（III级）、严重病例（III级）。肿瘤严重程度越高，医院的医保收入越高，这体现了肿瘤医院在DIP支付方面的优势。其余不符合上述分级规则的病例纳入《二级诊断疾病补充目录》作为级病例进行评估和管理。
（4）当疾病严重程度较低时，采用“二次诊断疾病”来发现并发症；
/评估合并症，并根据住院时间将次要诊断疾病的补充目录分为不同级别。住院时间在3天以下的病例，如果仅做出初步诊断，或者同时做出二次诊断和初步诊断的病例，则分类为I-A。血缘关系不密切且住院时间超过3天的病例列为I-B级。二次诊断的水平也会影响医院的医疗保险收入。
（5）利用“年龄特定疾病类型”，消除疾病严重程度和年龄的影响
区分具有较强年龄特征的病例。考虑到权重因素，18岁以下和65岁以上人群在医院治疗的疾病比例越高，医疗保健的有效性就越高。我有保险，收入也很高。
2、违规补充清单负面纠正
1、病历质量指标由三部分组成：合规性指标、高编码指标、低编码指标。
2.二次入院重点评估对等医院二次入院情况按7天、14天、30天、90天再入院或同一医院进行详细分析。这是相同的诊断，应该予以重点关注和监测。 7 几天内住院情况恶化。我们关注疾病评分（RW），因为低基线入院评分通常很低，住院时间很短。作为“低门槛入场”。
3、超长时间住院评分重点关注超过该地区每种疾病平均住院时间至少1倍的超长时间住院病例，计算各医疗机构超长时间住院病例发生率大数据。是的。这反映了医疗机构疾病治疗和管理水平、床位利用效率和资源利用科学化水平。
4. 死亡风险评分根据疾病组合与平均死亡率的偏差来评估每种疾病的死亡风险，并通过关注总病例的比例来衡量该疾病组合不应发生的死亡。病例死亡率用于确定医疗护理质量和治疗能力。医院在上述指标上得分越高，获得的健康保险收入就越高。
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节点6：如何处理异常支出情况
如果排除数据上传和编码错误并调整补充目录后，费用仍显着高于或低于标准费用，则将病例纳入异常费用疾病组。
1.非常昂贵的案例
疾病组合支付标准超过一倍以上的病例称为极高费用病例。例如，某种DIP疾病的平均费用为1万元，出院的患者将根据诊断结果被归入DIP组。如果住院费用超过3万元，将被视为极高费用病例。其权重可考虑如下。
特贵病例疾病分类评分系数=（病例总医疗费用/上年）
该病在同级定点医疗机构平均每次就诊总医疗费用为-2)+1
2、超低价案例
低于疾病相关支付标准50%的项目被视为超低价值项目。
对于某些情况，将根据适用的疾病组合标准进行付款，并按如下方式考虑权重：
特低费用病例评分系数=该病例医疗费用总额/上年
同级定点医疗机构该病平均医疗费用总额
使用患者群体支付的标准费用纠正异常病例
=异常费用案例/疾病类型的评分系数*结算点数
* 疾病组合评分
3.极不寻常费用——建立医疗专业人员审核和集体审核制度
定义：极其异常病例是指按个别具体变化调整后费用超过综合疾病给付标准5倍的病例。通常，极不寻常的病例具有以下特征：（1）疾病组合的住院时间明显长于平均住院时间；（2）多次诊断和多次治疗重叠；以及（3）诊断和治疗是否重叠等。方法（密切相关）位于高资源消耗操作（不密切相关）之上。
具体纠正方法：这些病例需要医疗专业人员的筛查和分组审查机制，因为它们在某些指标上表现出独特和极端的变化，例如费用和住院时间，超出了正常的数值规则，因此有必要建立、分析。并分析。根据偏差的原因，例如个体差异和疾病的严重程度，提供补偿。
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节点7：账单支付
对于一般疾病住院患者，医保经办机构根据DIP结果在定点医疗机构结算住院费用。具体计算公式如下。
患者群体付费标准=DIP 分数x 付费点值
医保基金按DIP向定点医疗机构支付的住院费用总额=[（参保人住院DIP群体患者群体缴费标准-自付费用金额-指定自付费用金额-标准值)]*医保报销比例]-建议费用扣除
其中，自付额是指医保药品目录之外的医疗费用、诊疗项目、医疗服务设施等昂贵的物资和项目。当地医疗保险合同要求个人先缴纳一部分（一般为10%），其余部分由医疗保险承保。
免赔额是指个人在当地健康保险保单范围内首先必须缴纳的保险金额部分。
医疗保险报销比例是当地医疗保险规定的保险范围内的支付比例。
建议扣除是指根据欺诈监督附属清单发现的异常支出。
医保经办机构与医疗机构之间的结算金额按照上述公式逐笔计算，累计医疗保险向指定医疗机构支付的总金额。在使用上述公式进行计算时，如果出现自付费用金额超过患者组织付费标准与规定的自付费用金额与标准金额之差等极端现象，则DIP付费金额的结果将 0. 0 已付款。
参考文章：
《医疗机构DRG付费过程中哪几个环节影响医院收入？》
《DIP来了！15个方面对医院的影响》
《发挥DIP支付方式监管效能，构建定点医疗机构违规行为洞察与评价机制》
《国家DIP技术规范1.0》
原创文章，作者：小条，如若转载，请注明出处：https://www.sudun.com/ask/82053.html
