2023年3月1日，郑州市医保局公告《郑州市按病种分值付费（DIP）监管办法（试行）》，明确公布《郑州市DIP监管规则（第一批）》和《郑州市DIP重点监控指标》。
《DIP监管规则》 共八类：数据质量监督（合规规则和规范性规则）、准入质量监督（增加准入频率、降低标准准入规则）、注册质量监督大致分为监管（高监管和低监管）以及医疗保健质量和成本转移的监管。这对于当地其他医院的医保合规也有一定的帮助，所以我再次转发一下，供大家参考学习。
郑州DIP监管规定（第一批）
序列号
规则分类
规则名称
影响的解释
1
合规规则
住院时间异常
根据患者出院日和入院日计算住院天数，判断是否在有效范围内，如果在有效范围外则显示天数。我入院的方式不正常。
2
合规规则
非标准编码
上传诊断代码时，类别和子类别代码不可用。详细信息（完整代码名称）必须符合Medicare 版本2.0 ICD-10 和ICD-CM-9 代码。
3
合规规则
诊断冲突
检查上传的初次诊断和所有二次诊断，如果其中两个诊断有矛盾的含义（例如“b01.900 无并发症的水痘”和“b01.801 水痘肝炎”）。诊断A 与诊断B 不一致。
四
合规规则
主要诊断无效
检查上传的主要诊断信息。如果主诊断为空或不适合主诊断相关编码，则显示无效的主诊断。
五
合规规则
重复的诊断代码
检查上传的诊断代码中是否有重复代码，包括主诊断和其他诊断。如果出现重复的代码，系统会要求您重复这些代码。
6
合规规则
重复的手术代码
检查上传的手术代码是否有重复代码，包括初次手术和其他手术。如果有任何重复的代码，系统会要求您重新运行它。
7
反套利规则
联合诊断
ICD 编码中有多种合并症的共同诊断。此时，如果继续单独上传协同诊断代码，二次诊断的代码可能会影响DIP分组，导致DIP分组不准确。影响DIP支付的效率。例如，“099.400×033妊娠合并急性心肌梗塞”必须输入疾病类别“O99.4妊娠、分娩、产褥期并发心血管疾病”。如果单独上传，主诊断名称将为“i21.900 Acute”。如果“心肌梗塞”和“z33“.x00x001妊娠状态”是其他诊断，则将其置于“I21.9未知急性心肌梗塞”的疾病类别或空白疾病组中。查看上传的初级诊断和所有次级诊断，如果存在应该合并编码但没有合并编码的情况，则表明诊断A和诊断B有合并诊断C。
8
反套利规则
手术细节与犯罪事实不符。
上传的手术与收费项目有一定的对应关系，请检查上传的手术是否缺少收费项目。表明上传的手术缺少计费项目。
9
反套利规则
高定高针织
通过诊断升级模式，将病例诊断为高分疾病。
十
反套利规则
低设置低刀片
通过诊断低功率形态，将低功率情况转换为正常情况。
11
规定性规则
及时上传病历主页和缴费清单
《郑州市按病种（DIP）分值付费业务经办规程(试行)》（郑医保办[2021]108号），定点医疗机构须于每月15日前通过河南省医保信息平台接口及时上传病历主页和医保结算清单数据必须上传到。
12
规定性规则
病历主页及缴费清单上传完成
每月完整上传医保结算单和病历主页数据。
13
规定性规则
必填字段不能省略
结算清单必须按照最新版接口规范和健康保险结算清单规范的要求录入。必填字段不能为空，主要诊断标识和主要操作标识必须准确。
14
规定性规则
保持病历信息的一致性
首页病历及付费清单信息与原始病历信息是否相符？
15
增加住院频率的规则
因涉嫌贪污入院
参保人在同一医疗机构住院多次的，如果住院时间连续15天内，且前次住院和后次住院均因同一疾病，则全部承保。如果您被转至内科，或者如果您在两次不同的住院期间执行了在同一住院期间完成的手术，您可能会收到可疑的入院收据。
16
增加住院频率的规则
因涉嫌贪污入院
如果被保险人在15天内以相同的诊断结果再次入住同一医疗机构，则将被视为可疑的住院文件。
17 号
增加住院频率的规则
第二次录取分数线
应每7、14、30 和90 天详细分析一次因相同诊断而再次入院的情况。为了评估二次住院的可能性，应对7天内分解住院进行严密监测。综合评价医疗机构因疾病特征影响二级住院率偏离标准值的程度，对二级住院评分高的医院给予优先指导。
18
较低标准的准入规则
医院配药
计算药品费用占总费用的百分比，并排除诸如药品费用占总费用90% 以及患者出院时凭医嘱或其他可疑文件等情况。发出住院治疗。
19 号
较低标准的准入规则
体检和住院
例如，如果检查和化验费用占总费用的90%，并且患者按照医生的指示出院，则计算检查和化验费用占总费用的百分比。体检和住院的可疑文件。
20
较低标准的准入规则
录取分数低
建立基于大数据的各类疾病低标准住院危重症评分（RW）判定机制，根据疾病特征分析各类疾病低标准住院的可能性，并进行综合评价。基于概率分级，排查低标准收治率，重点监管收治标准低、收治分数高的医院。
21
医疗质量规则
低风险死亡率
重点监管低风险、高死亡率的医院。
22
费用转账规则
从住院转门诊
转移费用，例如在住院期间将治疗费用转移到门诊部或院外。
23
费用转账规则
预付住院费用
检查费将在入院前转入门诊或其他转费状态。
郑州DIP主要监测指标
序列号
监管维度
指数
意义
1
发生的费用
总成本
一定时间内医疗机构纳入DIP结算的病例费用总额。
2
平均成本
每次就诊平均费用=总费用 住院总人数
3
平均成本增长率
平均住院费用增长率=[(本财年平均住院费用-上年同期平均住院费用)上年同期平均住院费用]100%
四
实际赎回率
实际报销率=医保报销费用医疗费用总额
五
自费比例
自付费用比例=患者自付费用医疗费用总额
6
损益三大病
根据医疗机构DIP缴纳的医保基金与按业务缴纳的医保基金的缴费差额，对每种病种排名前三位的疾病进行倒（前）排序。
7
平均费用变化较大的疾病（前3名）
每种疾病的平均费用同比或环比差异最大的前3 种疾病。
8
检测及检测率
检查和化验费用占医疗总费用的比率。
9
医疗服务的质量和能力
案例混合指数(CMI)
病例组合指数值（CMI值）=医疗机构总分医疗机构病例总数100。
十
药物百分比
药品费用占医疗费用总额的百分比。
11
医疗耗材占比
消耗品成本占医疗总成本的百分比。
12
时间消耗指数
所需时间指数=（该病种在该医疗机构的平均住院时间该病种在所有医疗机构的平均住院时间该病种在该医疗机构的病例数）该病种的总病例数机构多个机构
13
成本消耗指数
费用消耗指数=（该病种在本医疗机构的平均住院费用该病种在所有医疗机构的平均住院费用该病种在该医疗机构的病例数）该病种的总病例数机构
14
平均停留时间
指一定时间内每位出院患者的平均住院时间，相当于“出院患者总住院时间”与“出院患者人数”的比值。
15
入院/出院诊断符合率
入院诊断与出院诊断一致率=入院诊断与出院诊断一致人数出院总人数100%。
16
31天再入院率
31天内再入院率=31天内再入院人数出院总数100%
17 号
按病例数排名前3 位的疾病
目前医疗机构就诊人数最多的前3种疾病统计
18
人与人的比例
每人住院患者比例=住院总人数 住院总人数
19 号
报名情况
放电次数
在此期间出院的患者总数。
20
出院登记率
DIP登记率=DIP登记人数DIP住院人数100%
21
涵盖的DIP 疾病数量
根据郑州市疾病名录，采用月度和年度疾病计数。
22
病群病例异常变化
总得分
统计医疗机构每月总评分及其变化趋势。
23
高倍率病例的百分比
倍数超过2 的事件 事件总数
24
低倍率病例的百分比
放大倍数小于0.5 倍的病例数 病例总数
二十五
50例以上且增减率超过50%的病群数及病名
病例数在50例以上且增减率在50%以上的疾病数量及名称。
26
高倍病例主要疾病（前3名）
高倍病例中病例数最多的前3种疾病。
27
低倍病例主要疾病（前3名）
低倍病例中病例数最多的前3 种疾病。
注：医疗保险规定因地区而异，因此本文仅供参考。
原创文章，作者：小条，如若转载，请注明出处：https://www.sudun.com/ask/82057.html
